NERVENULTRASCHALL BEI NEUROMED BERLIN

• Liegt ein sog Nervenengpaßsyndrom („eingeklemmter Nerv“) vor? Was drückt auf den Nerv? Oder liegt etwas anderes, z.B. Entzündung der Nerven vor?
• Handelt es sich um etwas, das operiert werden sollte?
• Wo genau im gesamten Verlauf ist der Nervenschaden/Nervenreizung lokalisiert?
• Beispiel Tennisellbogen: liegt ein eingeklemmter Nerv oder eine Reizung/Entzündung der Muskelsehnen vor?
• Kribbeln und Einschlafen der Hände – kommt das immer von der Halswirbelsäule (HWS)? Der Nervenultraschall hilft in dieser Situation rasch nachzuschauen, ob eine andere Ursache vorliegt

• Drückt etwas auf den Nerv, das entfernt werden muß, bevor irreversible Nervenschäden entstehen? Da dies durch den Nervenultraschall frühzeitig gesehen werden kann, ist eine Operationsplanung vor Eintreten bleibender Nervenschäden möglich
• Liegt eine Nervenentzündung vor? In dieser Situation kann mit den Informationen des Nervenultraschall entschieden werden, daß keine Operation notwendig ist und eine gezielte antientzündliche Therapie eingeleitet werden
• Jemand hat sich den Arm gebrochen, im Verlauf machen sich ein Taubheitsgefühl und vielleicht auch Schwäche einzelner Muskeln bemerkbar. Liegt ein Nervenschaden vor oder kommt dies durch die fehlende Belastung? Wenn ein Nervenschaden vorliegt: erfolgte diese durch den Bruch, drückte der Gipsverband auf einen Nerven oder drückt weiterhin eine Schraube/Metallplatte auf den Nerv? Ist Letzteres der Fall, sollte erneut operiert werden, in allen anderen Situationen nicht. Zum Vergelich, der „klassische“ Ansatz ohne Nervenultraschall: abwarten ob eine Besserung eintritt; wenn keine Besserung eintritt, aufmachen und nachschauen.
• Oft bestehen auch gleichzeitig Beschwerden z.B. im Schulter-Nacken-Bereich und an den Händen oder Armen. Inwiefern beide Beschwerdekomplexe ursächlich zusammenhängen oder nebeneinander bestehen, ist oft auf den ersten Blick nicht ganz klar. Nicht immer ist die Wirbelsäule schuld. Andere Ursachen, beispielsweise ein Nervenkompressionssyndrom („eingeklemmter Nerv“) kann ähnliche Beschwerden verursachen. Mit einer Therapie der „HWS-Beschwerden“ ist dann einem „eingeklemmten Nerven“ nicht geholfen. Mit Hilfe der Nervensono kann genau das festgestellt werden und eine gezielte Therapie eingeleitet werden.
• Nicht jeder Mensch ist gleich. Es gibt zahlreiche anatomische Varianten, die auch den Nervenverlauf, Nervenäste, Arterienverläufe usw. betreffen. Wenn eine Operation geplant ist, können anatomische Varianten zuvor festgestellt und für den Operateur beschrieben werden. Dies hilft bei der OP-Planung (Schnittführung, usw.); OP-Risiken können so minimiert werden
• Nach einer Karpaltunneloperation treten erneut Beschwerden auf (Karpaltunnelsyndrom-Rezidiv). Liegt dies daran, daß bereits vor der Operation ein Nerventeilschaden bestand, der sich nur langsam zurückbildet, so muß in dieser Situation nicht operiert werden. Liegt es daran, daß die Operation zwar erfolgreich war, aber Narbengewebe auf den Nerv drückt, muß eine erneute Operation sorgfältig abgewogen werden. Liegt es daran, daß weiterhin an einer Stelle etwas auf den Nerv drückt, dann hilft nur eine erneute Operation weiter. – Mit der Nervensonographie erhält man all diese wichtigen Informationen um zu entscheiden, ob eine erneute Operation sinnvoll ist oder nicht.

• Bei unklaren Kribbelmißempfindungen, Taubheitsgefühl, „Einschlafen“ von Händen oder Füßen, Schmerzen, Lähmungserscheinungen, u.a.
• Bei Verdacht auf Nervenverletzung oder bei Verdacht auf „eingeklemmten Nerv“
• Bei Unklarheit, inwiefern bei Schmerzsyndromen auch eine Nervenreizung dahinter stecken könnte
• Zur differentialdiagnostischen Abklärung bei HWS-Beschwerden und beispielsweise Mißempfindungen an den Händen
• Zur differentialdiagnostischen Abklärung bei LWS-Beschwerden und beispielsweise Einschlafen eines Fuß, Fußheberschwäche o.a.
• Beispiel „Tennisellbogen“: Sehnenüberlastung/Sehnenentzündung oder eingeklemmter Nerv?
• Fast immer dann, wenn auch eine NLG-Untersuchung geplant ist: komplementär zu NLG/EMG (Sichtbarmachen von Strukturen vs Messung von Funktion)
• Zur Diagnostik von Nervenkompressionen, dabei besonders wichtig in folgenden Situationen:

• bei atypischer Beschwerdepräsentation
• präoperativ zur Operationsplanung
• post-operativ im Falle anhaltender oder wiedereinsetzender Beschwerden

• Information: Häufige Nervenkompressionssyndrome sind: Karpaltunnelsyndrom (KTS), Sulcus ulnaris Syndrom (SUS), bzw. Ulnarisneuropatie am Ellbogen (UNE), Tarsaltunnelsyndrom, Radialisdruckläsion („Parkbanklähmung“), Peroneusparese, Meralgia paresthetica, u.a.
• Bei Polyneuropathie (insbesondere bei V.a. genetische oder entzündliche Ursache)
• Bei Trauma mit Nervenverletzungen

• Hier oft wichtige Entscheidungshilfe, ob operiert werden sollte

• Zur gezielten ultraschallgestützten Infiltration peripherer Nerven (zum Beispiel bei Meralgia paresthetica, Karpaltunnelsyndrom, u.a.): ohne die Nerven zu verletzen Medikamente in unmittelbare Nähe eines Nerven injizieren
• Gezielte Planung Zusatzuntersuchungen (MR-Neurographie) möglich
• Gezielter/reduzierter Einsatz der teils schmerzhaften NLG-Untersuchung
• In Einzelfällen auch als schmerzfreie Alternative zur NLG-Untersuchung
• Wann immer Ihr Arzt aktuelles Bildmaterial zur OP-Planung o.a. benötigt

Das häufigste Nervenengpaßsyndrom ist das sog. Karpaltunnelsyndrom. Es handlet sich hierbei um eine Einengung des N. Medianus im Bereich des Handgelenks im hier gelegenen Karpaltunnel.

Wenn Sie nachts erwachen aufgrund von Schmerzen und Kribbeln der Hände, ist die wahrscheinlichste Ursache ein Karpaltunnelsyndrom. Nimmt dieses zu, dann treten Symptome oft auch tagsüber auf, häufig zum Beispiel beim telefonieren oder Fahrrad fahren. Spätestens dann sollten Sie einen Neurologen zur genaueren Abklärung aufsuchen.

Häufigste Ursache für das Karpaltunnelsyndrom ist ein anlagebedingt zu enger Karpaltunnel. Ein Karpaltunnelsyndrom kann aber auch hervorgerufen werden beispielsweise durch eine Sehnenscheidenentzündung. Der gleiche Nerve (N. medianus) kann auch an anderer Stelle eingeengt sein, was dann ähnliche Symptome hervorruft. Auch Höhe der Halswirbelsäule können durch Nerveneinengung ähnliche Beschwerden hervorgerufen werden.  Dies ist wichtig zu wissen, da sich die Behandlungsstrategien hierbei in den genannten Fällen deutlich unterscheiden. Hier hilft der Nervenultraschall weiter.

Dabei kann gesehen werden, ob und wo genau eine Einengung des Nerven vorliegt. Und es kann auch gesehen werden, wodurch diese hervorgerufen wird. Entsprechend kann dann eine gezielte Therapie geplant werden. 

Einen genaueren Einblick in den Untersuchungsablauf bei Karpaltunnelsyndrom erhalten Sie hier.

Die häufigsten Nervengpaßsyndrom sind an den Armen:

• Karpaltunnelsyndrom
• Ulnarisneuropathie im Elllbogensegment, Sulcus-ulnaris-Syndrom, Kubitaltunnelsyndrom

Die häufigsten Nervengpaßsyndrom sind an den Beinen:

• Meralgia paresthetica
• Nervus peroneus Höhe Fibulaköpfchen

Es gibt eine ganze Reihe von weiteren nervensonographisch gut darstellbare Nervenengpaßsyndromen und Nervendruckschäden: Pronator teres Syndrom, Loge de Guyon Syndrom, Nervus radialis Druckläsion Oberarm, Parkbanklähmung, Fallhand, Supinatorsyndrom, Wartenbergsyndrom; Thoracic outlet Syndrom; Nervus tibialis: Tarsaltunnelsyndrom; um nur einige zu nennen. Wenn Sie Fragen haben, vereinbaren Sie gerne einen Termin zur individuellen Untersuchung.

• „schneller Überblick“: von ca Handgelenk bis Oberarm/Axilla lückenlose Untersuchung der Nerven möglich, auch Plexus brachialis untersuchbar – rasches Screening auf Differentialdiagnosen zu Nervenengpaßsyndromen an Hand oder Unterarm
• Zusätzliche diagnostische Sicherheit durch Bestätigung der Diagnose Karpaltunnelsyndrom oder Ulnarisneuropathie o.a. (gute Studienlage, Meta-Analysen zu Sensitivität und Spezifität)
• Auch seltenere Kompressionssyndrome (Loge de Guyon, Wartenberg, u.a.) können dargestellt werden
• Anatomische Normvarianten (N. medianus: bifider Nerv, persistierende A. mediana, u.a.) – kann wichtige Informationen zur OP-Planung beinhalten
• Differenzierung idiopathisches Kompressionssyndrom vs gesondert behandlungsrelevante symptomatische Ursachen: Kompression durch Ganglion, Tendovaginitis bei Karpaltunnelsyndrom, u.a.
• Dynamische Untersuchung möglich: z.B. Luxation des N. ulnaris bei Ellbogenflexion
• Post-operativ: bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen können mit Hilfe der Nervensonographie Ursachen abgegrenzt werden, bei Bedarf eine zeitnahe Re-OP gezielt geplant werden (z.B. bei inkompletter Retinakulumspaltung; andere nervensonographisch abgrenzbare Ursachen: abnorme Narbenbildung mit Nervenkompression; Verletzung von Nervenfaszikeln, z.B. des R. palmaris, Medianusläsionen proximal des Karpaltunnels, u.a.). Die Nervensonographie liefert in dieser Situation wichtige Informationen für die Therapieentscheidung.

• Ergänzung der Diagnostik bei Tarsaltunnelsyndrom (externe kompressive Faktoren in der Regel gut darstellbar, z.B. Ganglien, erweiterte Venen, u.a.)
• Darstellung eines Morton-Neurom
• Auch seltener betroffene Nerven (R. superficialis des N. peroneus, R. profundus des N. peroneus, N. suralis, u.a.) können dargestellt werden, Läsionen erkannt und einer spezifischen Therapie zugeführt werden

• Zu Nervenengpaßsyndromen/Nervenverletzungen an Hand und Fuß siehe obenstehende Absätze
• Wichtige Informationen für Indikationsstellung zur neurochirugischen Nervenrekonstruktion, Ausmaß des Nervenschadens (Klassifikation nach Sunderland) meist gut sichtbar, z.B. bei Traumata, siehe im Folgenden:
• Verletzungen: Frage ob erhaltene Nervenkontinuität (damit frühere Indikationsstellung für eine Nerven-OP möglich als durch Neurographie; neurographisch in Frühphase Leitungsblock/Neurapraxie vs Neurotmesis vs Axonotmesis teils nicht möglich). Auch die Nervenenden und die zu überbrückende Distanz sind darstellbar. So ist eine gezielte Planung des Eingriffs möglich.
• nach Trauma, z.B. zur Differenzierung Nervenverletzung durch Überdehnung vs durch dislozierte Fraktur vs Kompression durch Kallusformation vs Kompression durch Platten oder Schrauben, u.a. – damit gezieltes therapeutisches Vorgehen möglich, bessere Sicherheit bei Entscheidung über Revisions-OP
• dynamische Untersuchungen: Nerven können während Gelenkbewegungen dargestellt werden. Verwachsungen mit Narbengewebe, „snapping“ des N. ulnaris Höhe Sulcus o.a. kommen so zur Darstellung.
• Initialdiagnostik Raumforderungen peripherer Nerven, mit den Daten des Nervenultraschall z.B. gezielte Planung ergänzender MR-Neurographie
• Beispiel Peroneusläsion: OP-relevante Befunde können oft sofort identifiziert werden; die OP-Indikation kann b.B. früher gestellt werden, z.B. bei externer Kompression durch Zyste
• Bei Darstellung „intraneural ganglia“ durch diese sonographische Information gezielte operative Planung möglich (siehe auch: Schilg et al, 2014: Nerve sonography of intraneural ganglia as cause painful peroneal palsies: a case series. link )

• Liegt dem Schmerzsyndrom eine Nervenreizung/Nervenläsion zugrunde?
• Suche nach Nervenengpaßsyndromen
• Differentialdiagnostische Abklärung:

• bei Radikulopathien: Eine genaue neurologische Untersuchung zeigt in diesen Situationen immer wieder, daß die Ursache eher nicht an der Wirbelsäule zu suchen ist (auch wenn dort im MRT Abnutzungserscheinungen sichtbar sind), sondern ein Nervenkompressionssyndrom an Arm oder Bein den Beschwerden zugrunde liegt. Dies ist wichtig zu erkennen, da der Therapieansatz in ganz anderer ist.
• Beispiel Tennisellbogen: Differentialdiagnostische Abklärung einer Nervenkompression („posterior interossseus syndrome“, „neurologisches Supinatorsyndrom“)
• Beispiel Golferellbogen: Differentialdiagnostische Abklärung einer Nervenkompression (Nervus ulnaris)

• Mit dem Nervenultraschall steht ein schonendes, rasches und sehr präzises Diagnoseinstrument zur Verfügung, um diese Fragen zu beantworten.

• Nervenultraschall und Topodiagnostik: So wertvoll die traditionelle topodiagnostische neurologische Diagnostik ist, gibt es hierbei doch mehrere Einschränkungen:

• Beispielsweise ist bei axonaler Läsion mit stattgehabter Wallerscher Degeneration die topodiagnostische Zuordnung durch elektrophysiologische Methoden nicht genau möglich. Im Ultraschall hingegen kann mühelos der Verlauf des Nerven eingesehen werden und die Läsion lokalisiert werden
• Auch bei faszikulären Läsionen ist die klinische Diagnostik unzuverlässig. So konnte z.B. gezeigt werden, daß bei dem sog. interosseus anterior syndrome der Läsionsort nicht im Bereich des entsprechenden Nervenastes (N. interosseus anterior) liegt, sondern eine weiter proximal gelegene Läsion (Inflammation) vorliegt, eben nur bestimmte Nervenfaszikel betreffend (Pham et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology 2014. link http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415574 ). Dies konnte auch im Nervenultraschall gesehen werden.

• Liegt der Verdacht auf eine Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) vor, so kann mit der Muskelsonographie ein schnelles, schmerzloses und zuverlässiges Faszikulationsscreening durchgeführt werden. Die Muskelsonographie scheint sich hier zunehmend als Alternative zur EMG-Untersuchung zu etablieren. Insbesondere auch via EMG „unangenehme“ Muskelgruppen (Zungenmuskulatur, weitere Muskeln im Gesichtsbereich, Bauchmuskeln) sind rasch und schmerzfrei sonographisch untersuchbar. Gerne kann ich auch ein muskelsonographisches Screening auf Faszikulationen als singuläre Untersuchung anbieten.
• Muskelsonographisch können auch Veränderungen bei Myopathien eingesehen werden.  Dies kann diagnostisch verwendet werden, aber auch zur gezielten Biospieplanung o.a.
• Muskelsonographisch sind auch neurogene Atrophiemuster gut darstellbar. Dies kann bei der Diagnostik von Nervenläsionen mit axonaler Schädigung sehr hilfreich sein.

• Nach einem Unfall mit Nervenverletzung kann im Ultraschall das Ausmaß des Nervenschadens (Klassifikation nach Sunderland) in der Regel gut eingeschätzt werden
• Verletzungen: Frage ob erhaltene Nervenkontinuität (damit frühere Indikationsstellung für eine Nerven-OP möglich als durch Neurographie)
• Im Falle einer Nervendurchtrennung: proximaler und distaler Stumpf einsehbar, Abstand kann ausgemessen werden
• Bei einer im Anschluß an beispielsweise eine Fraktur bemerkte Nervenläsion kann oft eingesehen werden, inwieweit es sich um eine Nervendehnung oder eine sekundäre Nervenläsion infolge z.B. einer Metallplatte oder Schraube handelt – wichtige Gesichtspunkte bei Erwägung einer Revisionsoperation.
• Weitere Punkte siehe auch in obenstehendem Absatz „Neurochirurgie“

Vorteile der kombinierten Anwendung Nervenultraschall und Elektrophysiologie

Es wird in letzter Zeit unter Fachkollegen manchmal diskutiert, ob die NLG/EMG-Untersuchung oder der Nervenultraschall „besser“ ist. Man muß sich immer fragen: Welche Aussagekraft hat welche Methode? Welche Fragestellung will ich beantworten. Es handelt sich um ganz verschiedene Techniken mit entsprechend auch unterschiedlicher Aussagekraft. Mit Hilfe des Ultraschalls kann die Struktur der Nerven sichtbar gemacht werden, mit Hilfe der Elektrophysiologie (NLG/EMG) kann der Funktionszustand der Nerven gemessen werden. Mit Hilfe der NLG/EMG Untersuchung kann man die Funktionsstörung eines Nerven objektivieren; man kann aber oft keine Aussage zur Ursache treffen, ob beispielsweise ein Nerv eingeklemmt ist, entzündet oder durch andere Prozesse (z.B. Ganglion, Sehnenscheidenentzündung o.a.) bedrängt wird. Ich denke, die Zukunft der Diagnostik des peripheren Nervensystems liegt in der Integration von Elektrophysiologie und der Nerven-/Muskelsonographie. Nur so können alle relevanten Aspekte – Informationen über (mit Ultraschall sichtbare) Struktur und (neurophysiologisch messbare) Funktion – berücksichtigt werden.

Interessante Links zum Thema Nervensonographie

Von der AANEM (American Academy of Neurology and Electrodiagnostic Medicine) wird Fachärzten für Neurologie und Physikalische Medizin, mit den entsprechenden Kenntnissen, der Einsatz von Ultraschall bei Nerven und Muskeln empfohlen.

• Caress JB, Walker FO (2009) Muscle and ultrasound of peripheral nerves. AANEM-Workshop, San Diego
• Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. link

„Der Ultraschall im EMG-Labor: die Zukunft hat begonnen“ Prof Glocker: link
„Die Ultraschalluntersuchung ist […] eine sehr gute Ergänzung der Elektroneurodiagnostik.“ Link
“For carpal tunnel syndrome, ultrasound has been shown to provide added value to other procedures, such as electromyography.” Link
“Diagnostic sonography of the peripheral nervous system is a rapidly evolving and constantly expanding imaging field […] This has made possible the diagnosis and guided treatment of disorders that were previously deemed inaccessible.” American Journal of Neuroradiology
“It complements electrodiagnostic studies well by providing anatomic information regarding nerves, muscles, vessels, tendons, ligaments, bones, and other structures that cannot be obtained with nerve conduction studies and electromyography.” Prof Walker: link
Mit neuem Ultraschall gegen den Nervenschmerz Hamburger Abendblatt: link