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Für Ärzte

Indikationen & Anwendungsgebiete der Nervensonographie

Nervenultraschall – kritische Fragen

Wird der Nervenultraschall in einigen Jahren nicht mehr wegzudenken sein, oder handelt es sich nur um ein neues technisches Gerät, das ähnlich anderen „gadgets“ eine Zeitlang interessant, dann bald vergessen ist? Sind die Antworten, die mit Hilfe des Nervenultraschalls gefunden werden können überhaupt von Relevanz für den Patienten, für die weitere Therapie? Diese und andere kritische Fragen halte ich bei Einsatz neuer (und alter) Untersuchungsmethoden immer für berechtigt. Denken Sie gerne kritisch mit. In diesem Sinne habe ich untenstehend einige weitere Informationen und insbesondere auch Beispiele aus den einzelnen Fachbereichen beschrieben. Haben Sie Fragen, ob eine Nervenultraschalluntersuchung für einen Ihrer Patienten sinnvoll ist? Sprechen Sie mich gerne an.

Wichtige Zusatzinformationen durch Nervenultraschall – nach Fachgebieten Zuweiser:

Handchirurgie
  • „schneller Überblick“: von ca Handgelenk bis Oberarm/Axilla lückenlose Untersuchung der Nerven möglich, auch Plexus brachialis untersuchbar – rasches Screening auf Differentialdiagnosen zu Nervenengpaßsyndromen an Hand oder Unterarm
  • Zusätzliche diagnostische Sicherheit durch Bestätigung der Diagnose Karpaltunnelsyndrom oder Ulnarisneuropathie o.a. (gute Studienlage, Meta-Analysen zu Sensitivität und Spezifität)
  • Auch seltenere Kompressionssyndrome (Loge de Guyon, Wartenberg, u.a.) können dargestellt werden
  • Anatomische Normvarianten (N. medianus: bifider Nerv, persistierende A. mediana, u.a.) – kann wichtige Informationen zur OP-Planung beinhalten
  • Differenzierung idiopathisches Kompressionssyndrom vs gesondert behandlungsrelevante symptomatische Ursachen: Kompression durch Ganglion, Tendovaginitis bei Karpaltunnelsyndrom, u.a.
  • Dynamische Untersuchung möglich: z.B. Luxation des N. ulnaris bei Ellbogenflexion
  • Post-operativ: bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen können mit Hilfe der Nervensonographie Ursachen abgegrenzt werden, bei Bedarf eine zeitnahe Re-OP gezielt geplant werden (z.B. bei inkompletter Retinakulumspaltung; andere nervensonographisch abgrenzbare Ursachen: abnorme Narbenbildung mit Nervenkompression; Verletzung von Nervenfaszikeln, z.B. des R. palmaris, Medianusläsionen proximal des Karpaltunnels, u.a.). Die Nervensonographie liefert in dieser Situation wichtige Informationen für die Therapieentscheidung.

 

Fußchirurgie
  • Ergänzung der Diagnostik bei Tarsaltunnelsyndrom (externe kompressive Faktoren in der Regel gut darstellbar, z.B. Ganglien, erweiterte Venen, u.a.)
  • Darstellung eines Morton-Neurom
  • Auch seltener betroffene Nerven (R. superficialis des N. peroneus, R. profundus des N. peroneus, N. suralis, u.a.) können dargestellt werden, Läsionen erkannt und einer spezifischen Therapie zugeführt werden

 

Neurochirurgie
  • Zu Nervenengpaßsyndromen/Nervenverletzungen an Hand und Fuß siehe obenstehende Absätze
  • Wichtige Informationen für Indikationsstellung zur neurochirugischen Nervenrekonstruktion, Ausmaß des Nervenschadens (Klassifikation nach Sunderland) meist gut sichtbar, z.B. bei Traumata, siehe im Folgenden:
  • Verletzungen: Frage ob erhaltene Nervenkontinuität (damit frühere Indikationsstellung für eine Nerven-OP möglich als durch Neurographie; neurographisch in Frühphase Leitungsblock/Neurapraxie vs Neurotmesis vs Axonotmesis teils nicht möglich). Auch die Nervenenden und die zu überbrückende Distanz sind darstellbar. So ist eine gezielte Planung des Eingriffs möglich.
  • nach Trauma, z.B. zur Differenzierung Nervenverletzung durch Überdehnung vs durch dislozierte Fraktur vs Kompression durch Kallusformation vs Kompression durch Platten oder Schrauben, u.a. – damit gezieltes therapeutisches Vorgehen möglich, bessere Sicherheit bei Entscheidung über Revisions-OP
  • dynamische Untersuchungen: Nerven können während Gelenkbewegungen dargestellt werden. Verwachsungen mit Narbengewebe, „snapping“ des N. ulnaris Höhe Sulcus o.a. kommen so zur Darstellung.
  • Initialdiagnostik Raumforderungen peripherer Nerven, mit den Daten des Nervenultraschall z.B. gezielte Planung ergänzender MR-Neurographie
  • Beispiel Peroneusläsion: OP-relevante Befunde können oft sofort identifiziert werden; die OP-Indikation kann b.B. früher gestellt werden, z.B. bei externer Kompression durch Zyste
  • Bei Darstellung „intraneural ganglia“ durch diese sonographische Information gezielte operative Planung möglich (siehe auch: Schilg et al, 2014: Nerve sonography of intraneural ganglia as cause painful peroneal palsies: a case series. link )

 

Schmerztherapie
  • Liegt dem Schmerzsyndrom eine Nervenreizung/Nervenläsion zugrunde?
  • Suche nach Nervenengpaßsyndromen
  • Differentialdiagnostische Abklärung:
    • bei Radikulopathien: Eine genaue neurologische Untersuchung zeigt in diesen Situationen immer wieder, daß die Ursache eher nicht an der Wirbelsäule zu suchen ist (auch wenn dort im MRT Abnutzungserscheinungen sichtbar sind), sondern ein Nervenkompressionssyndrom an Arm oder Bein den Beschwerden zugrunde liegt. Dies ist wichtig zu erkennen, da der Therapieansatz in ganz anderer ist.
    • Beispiel Tennisellbogen: Differentialdiagnostische Abklärung einer Nervenkompression („posterior interossseus syndrome“, „neurologisches Supinatorsyndrom“)
    • Beispiel Golferellbogen: Differentialdiagnostische Abklärung einer Nervenkompression (Nervus ulnaris)
  • Mit dem Nervenultraschall steht ein schonendes, rasches und sehr präzises Diagnoseinstrument zur Verfügung, um diese Fragen zu beantworten.

 

Sportmedizin

Durch sportartspezifische Belastungen, hohe Anzahl repetitiver Bewegungen, auch durch Sportgeräte oder Ausrüstung sind nicht nur Muskeln und Sehnen, sondern auch Nerven teilweise besonderen Belastungen ausgesetzt. Die Stellen im Körper, an denen Nerven ohnehin „eingeklemmt“ werden können, werden bei bestimmten Sportarten besonders beansprucht. Typische oder atypische Nervenengpaßsyndrome sind die Folge. Insofern ist auch oft bei entsprechenden Beschwerden bei Sportlern eine dezidierte neurologische Untersuchung inkl. Nervenultraschall weiterführend.
Für mehr Informationen siehe www.sport-neurologie.de

Musikermedizin

Durch instrumentenspezifische Belastungen, insbesondere durch eine oft hohe Anzahl repetitiver Bewegungen, werden bei Musikern auch Nerven teilweise besonderen Belastungen ausgesetzt. Die Stellen im Körper, an denen bereits normalerweise Nerven „eingeklemmt“ werden können, werden bei Musikern oft besonders beansprucht. Beschwerden durch Nervenengpaßsyndrome sind die Folge. Oft sind bei Musikern Hände bzw. Arme betroffen. (Weitere Informationen zu einzelnen Diagnosen siehe oben unter Absatz „Handchirurgie“). Insofern ist auch oft bei entsprechenden Beschwerden bei Musikern eine dezidierte neurologische Untersuchung inkl. Nervenultraschall weiterführend.

Neurologie – Anmerkungen für neurologische Fachkollegen
  • Nervenultraschall und Topodiagnostik: So wertvoll die traditionelle topodiagnostische neurologische Diagnostik ist, gibt es hierbei doch mehrere Eisnchränkungen:
    • Beispielsweise ist bei axonaler Läsion mit stattgehabter Wallerscher Degeneration die topodiagnostische Zuordnung durch elektrophysiologische Methoden nicht genau möglich. Im Ultraschall hingegen kann mühelos der Verlauf des Nerven eingesehen werden und die Läsion lokalisiert werden
    • Auch bei faszikulären Läsionen ist die klinische Diagnostik unzuverlässig. So konnte z.B. gezeigt werden, daß bei dem sog. interosseus anterior syndrome der Läsionsort nicht im Bereich des entsprechenden Nervenastes (N. interosseus anterior) liegt, sondern eine weiter proximal gelegene Läsion (Inflammation) vorliegt, eben nur bestimmte Nervenfaszikel betreffend (Pham et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology 2014. link http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415574 ). Dies konnte auch im Nervenultraschall gesehen werden.
  • Liegt der Verdacht auf eine Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) vor, so kann mit der Muskelsonographie ein schnelles, schmerzloses und zuverlässiges Faszikulationsscreening durchgeführt werden. Die Muskelsonographie scheint sich hier zunehmend als Alternative zur EMG-Untersuchung zu etablieren. Insbesondere auch via EMG „unangenehme“ Muskelgruppen (Zungenmuskulatur, weitere Muskeln im Gesichtsbereich, Bauchmuskeln) sind rasch und schmerzfrei sonographisch untersuchbar. Gerne kann ich auch ein muskelsonographisches Screening auf Faszikulationen als singuläre Untersuchung anbieten.
  • Muskelsonographisch können auch Veränderungen bei Myopathien eingesehen werden.  Dies kann diagnostisch verwendet werden, aber auch zur gezielten Biospieplanung o.a.
  • Muskelsonographisch sind auch neurogene Atrophiemuster gut darstellbar. Dies kann bei der Diagnostik von Nervenläsionen mit axonaler Schädigung sehr hilfreich sein.

 

Traumatologie
  • Nach einem Unfall mit Nervenverletzung kann im Ultraschall das Ausmaß des Nervenschadens (Klassifikation nach Sunderland) in der Regel gut eingeschätzt werden
  • Verletzungen: Frage ob erhaltene Nervenkontinuität (damit frühere Indikationsstellung für eine Nerven-OP möglich als durch Neurographie)
  • Im Falle einer Nervendurchtrennung: proximaler und distaler Stumpf einsehbar, Abstand kann ausgemessen werden
  • Bei einer im Anschluß an beispielsweise eine Fraktur bemerkte Nervenläsion kann oft eingesehen werden, inwieweit es sich um eine Nervendehnung oder eine sekundäre Nervenläsion infolge z.B. einer Metallplatte oder Schraube handelt – wichtige Gesichtspunkte bei Erwägung einer Revisionsoperation.
  • Weitere Punkte siehe auch in obenstehendem Absatz „Neurochirurgie

 


Vergleich Nervensonographie mit NLG/EMG

Vorteile der kombinierten Anwendung Nervenultraschall und Elektrophysiologie

Es wird in letzter Zeit unter Fachkollegen manchmal diskutiert, ob die NLG/EMG-Untersuchung oder der Nervenultraschall „besser“ ist. Man muß sich immer fragen: Welche Aussagekraft hat welche Methode? Welche Fragestellung will ich beantworten. Es handelt sich um ganz verschiedene Techniken mit entsprechend auch unterschiedlicher Aussagekraft. Mit Hilfe des Ultraschalls kann die Struktur der Nerven sichtbar gemacht werden, mit Hilfe der Elektrophysiologie (NLG/EMG) kann der Funktionszustand der Nerven gemessen werden. Mit Hilfe der NLG/EMG Untersuchung kann man die Funktionsstörung eines Nerven objektivieren; man kann aber oft keine Aussage zur Ursache treffen, ob beispielsweise ein Nerv eingeklemmt ist, entzündet oder durch andere Prozesse (z.B. Ganglion, Sehnenscheidenentzündung o.a.) bedrängt wird. Ich denke, die Zukunft der Diagnostik des peripheren Nervensystems liegt in der Integration von Elektrophysiologie und der Nerven-/Muskelsonographie. Nur so können alle relevanten Aspekte – Informationen über (mit Ultraschall sichtbare) Struktur und (neurophysiologisch messbare) Funktion – berücksichtigt werden.

Offizielle Empfehlungen zum Einsatz von Nervenultraschall

Interessante Links zum Thema Nervensonographie

Von der AANEM (American Academy of Neurology and Electrodiagnostic Medicine) wird Fachärzten für Neurologie und Physikalische Medizin, mit den entsprechenden Kenntnissen, der Einsatz von Ultraschall bei Nerven und Muskeln empfohlen.

  • Caress JB, Walker FO (2009) Muscle and ultrasound of peripheral nerves. AANEM-Workshop, San Diego
  • Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. link

 

„Der Ultraschall im EMG-Labor: die Zukunft hat begonnen“ Prof Glocker: link

„Die Ultraschalluntersuchung ist […] eine sehr gute Ergänzung der Elektroneurodiagnostik.“ Link

“For carpal tunnel syndrome, ultrasound has been shown to provide added value to other procedures, such as electromyography.” Link

“Diagnostic sonography of the peripheral nervous system is a rapidly evolving and constantly expanding imaging field […] This has made possible the diagnosis and guided treatment of disorders that were previously deemed inaccessible.” American Journal of Neuroradiology

“It complements electrodiagnostic studies well by providing anatomic information regarding nerves, muscles, vessels, tendons, ligaments, bones, and other structures that cannot be obtained with nerve conduction studies and electromyography.” Prof Walker: link

Mit neuem Ultraschall gegen den Nervenschmerz Hamburger Abendblatt: link